Eine solche empirische Prüfung einer gegenüber den bisher genannten Vorschlägen noch differenzierteren, dreistufigen Taxonomie wurde ex post mit allen 219 Forschungsanträgen des Jahres 2006 im Universitätsklinikum Lübeck durchgeführt [24]:

Auf der ersten Analysestufe wurden die identifizierten Konsequenzen nach ihren Auswirkungen (positiv oder negativ) in Nutzenchancen und Schadenrisiken (bezüglich Adressat, Studienbezug, Relevanz, Ausmaß, Eintrittswahrscheinlichkeit, Eintrittsbeginn, Nachhaltigkeit, Evidenzlage) unterteilt. „Die zweite Analysestufe gliedert die Nutzenchancen und Schadenrisiken unter Berücksichtigung der jeweiligen Adressaten bzw. Betroffenen in je drei Teilmengen“: potenzieller Eigennutzen bzw. Eigenschaden; Gruppennutzen bzw. Gruppenschaden; Fremdnutzen bzw. Fremdschaden. „Auf der Analysestufe 3 erfolgt die detaillierte Erfassung der Merkmale einzelner Nutzenchancen bzw. Schadenrisiken“ hinsichtlich der unter 1 genannten Kriterien. Anschließend wurde in zwei Bilanzierungsschritten festgestellt, ob „die Gesamtbilanz einen Nettonutzen erbringt“. „Um zu einer abschließenden positiven Gesamtbilanz zu gelangen, wird gefordert, dass ein Nettonutzen ersichtlich wird.“ Eine solche „Prozeduralisierung der Analyse von Chancen und Risiken kann die Transparenz vorgenommener Analyse- und Vergleichsprozesse steigern. Die Kommunikation zwischen Forschenden und Ethikkommission en sowie unter Ethikkommissionsmitgliedern bei strittigen Studienvorhaben wird erleichtert, die Standardisierung und Harmonisierung der Beratungsabläufe der Ethikkommissionen unterstützt.

Jüngst schließlich wurden die von Experten geschätzten Risiken zweier Forschungsinterventionen, einem Allergietest und einer Leberbiopsie, mit empirisch bestimmten Schadensrisiken von Alltagsaktivitäten verglichen [43]. Im ersten Beispiel liegen Schweregrad und Eintrittswahrscheinlichkeit der Risiken der Allergietestung unter denen vergleichbarer Alltagsaktivitäten (z. B. Sport oder Arbeit), erscheinen also akzeptabel. Die Leberbiopsie als Forschungsintervention hingegen ist zumindest ethisch fragwürdig, da einige ihrer Risiken über vergleichbaren Alltagsaktivitäten liegen.

Dies ist ein beachtlicher Schritt in Richtung auf eine empirische Fundierung der Risikoermittlung. Ob sie sich jedoch durchsetzen wird, ist offen, da sie sehr aufwendig ist.

Gewöhnlich wird ein vertretbares oder „angemessenes“ Nutzen-Risiko-Verhältnis als ein gerechtfertigtes Verhältnis zwischen Risiken und Nutzen verstanden. Dabei ist zu bedenken, dass die Einschätzung eines Nutzen-Risiko-Verhältnisses als angemessen und gerechtfertigt auch von normativen Werten und Konventionen abhängt.

So bleibt es vorerst weitgehend bei persönlichen Einschätzungen der an der Entscheidung über die ethische Vertretbarkeit eines Forschungsprojektes Beteiligten. Diese Schätzung ist, wie ausgeführt, mit Unsicherheiten belastet und deshalb von Kontexteinflüssen beeinflussbar. Aber „was man nicht objektivieren kann, lässt sich immerhin durch Prozeduralien regeln: Man versucht Schwierigkeiten auf mehrere Schultern zu verteilen, in der Hoffnung, dass die Gesamtheit dieser Urteile zu einem akzeptableren Ergebnis führen möge. Die Grundschwierigkeiten einer Balance zwischen Nutzen und Risiken hat man damit aber nicht gelöst, sondern nur prozedural geregelt.“ (Persönliche Mitteilung U. Wiesing am 09.04.2011)

Um diese Kontexteinflüsse zu kontrollieren und zu minimieren, wird ein 3-stufiges Verfahren expliziert:

Alle medizinischen Interventionen müssen durch Einwilligung des betroffenen Patienten legitimiert werden. Dies ist besonders wichtig für Forschungsinterventionen, weil diese nicht nur auf den Nutzen des Individuums, sondern auch oder sogar nur auf den Nutzen für andere zielen.

Zudem kann dem potenziellen Forschungsteilnehmer nicht die Sicherheit einer erprobten Standardintervention angeboten werden (Abschn. 4.3.3).

Deshalb ist die grundlegende Voraussetzung für Forschung mit Menschen ihre freiwillige und gültige Einwilligung nach Aufklärung. Jedoch kann die Freiwilligkeit durch Umstände wie Gefangenschaft, Armut oder persönliche Abhängigkeit und Gewährung von Vorteilen, die Gültigkeit durch unzureichende Information, unzutreffendes Verständnis oder Entscheidungsunfähigkeit beeinträchtigt sein. Die erstgenannten externen Faktoren sind aber eher veränderbar als der letzterwähnte Faktor eingeschränkter oder aufgehobener Einwilligungsfähigkeit, der bevorzugt auf die kognitive Dimension der Einwilligung bezogen ist und durch Schutzmaßnahmen kompensiert werden muss.

Menschen mit solchen Risikofaktoren werden als vulnerable Populationen (Abschn. 2.1) bezeichnet. Psychisch Kranke sind vulnerabel. Ihre spezifische Vulnerabilität besteht darin, dass ihre Einwilligungsfähigkeit gestört oder aufgehoben sein kann. Zudem kann ihre Vulnerabilität verstärkt werden, wenn sie institutionalisiert, persönlich abhängig oder arm sind. Unter solchen Umständen unterliegen sie dem Risiko, ohne entsprechende Autorisierung für einen anderen als ihren eigenen Nutzen benutzt zu werden.

Nach dem zugrunde liegenden Konzept von Einwilligung macht sich der Forschungsteilnehmer mit seiner Einwilligung das Ziel der Forschungsintervention zu eigen. Jedoch ist dieses Konzept mehr oder weniger weit entfernt von der Praxis; Beecher beschrieb dies 1966 so: „consent should be emphasized in all cases for obvious moral and legal reasons, but it would be unrealistic to place much dependence on it…A far more dependable safeguard than consent is the presence of a truly responsible investigator“ [1], S. 368. Dies gilt besonders bei nichteinwilligungsfähigen Patienten, z. B. bei Minderjährigen oder psychisch Schwerkranken. Da diese Patienten aber ebenso wie einwilligungsfähige Patienten von Forschung, speziell von erfolgreichen Entwicklungen gegen die psychische Krankheit, die ihre Einwilligungsunfähigkeit bedingt, profitieren und deshalb von Forschung nicht ausgeschlossen, sie also keine „therapeutischen Waisenkinder“ [26] werden sollen, benötigen sie Schutzmaßnahmen wie Ersatz ihrer Einwilligung , Zustimmung („assent“) nach Aufklärung auch des Patienten soweit wie möglich [27], ein Nutzen-Risiko-Verhältnis mit klarem Überwiegen des Nutzens, und „there is additional need for appointed representatives who monitor research and for legal obligations to compensate for any injuries suffered.“ [11], S. 15. Es gibt Warnungen davor, dass Ausnahmen von diesen Schutzregeln, insbesondere durch Verzicht auf das Erfordernis der Einwilligung, z. B. bei Forschung mit Notfallpatienten , oder in Fällen mit nur minimalen Risiken [40] wie bei Screening-Programmen für Neugeborene [50] zu weit gehen könnten [18].

Aufklärung des Patienten sollte nicht nur als rechtliche Pflicht, sondern viel mehr als eine Chance verstanden werden, ein vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis zu entwickeln [42]. Das gilt auch für den forschenden Arzt, selbst wenn er dem Forschungsteilnehmer womöglich erstmals beim Aufklärungsgespräch begegnet. Allerdings ist nicht zu verkennen, dass sich das Verhältnis zwischen dem Patienten und dem forschendem Arzt durch Intention und Kontaktfrequenz von dem des behandelnden Arztes unterscheidet. Die Achtung der Selbstbestimmung des Patienten gebietet es, Wünsche und Befürchtungen des Patienten zu erkunden und ernst zu nehmen sowie ihn in einer Weise aufzuklären, dass er die Information verstehen kann. Dieses Verständnis des Konzeptes von Einwilligung nach Aufklärung ist eingebettet in die sich entwickelnde Beziehung zwischen Patient und Arzt, d. h. sie benötigt Zeit und wird von Kontextfaktoren der Kommunikation beeinflusst [30]. Als vertrauensfördernde Maßnahme erscheint es besonders wichtig, den Forschungsteilnehmer auch im weiteren Verlauf der Studie über jede, vor allem aber über jede neue forschungsbedingte Intervention aufzuklären.

Vor Forschungsinterventionen sollte sich der Forscher vergewissert haben, dass die Einwilligung des Forschungsteilnehmers gültig ist. Um die Gültigkeit festzustellen, sollen bestimmte Standards beachtet werden. Dabei ist wichtig, sich klar zu machen, dass die Einwilligung nach Aufklärung aus zwei Komponenten besteht: der zureichenden Aufklärung ebenso wie der gültigen Einwilligung.