Intensivmedizin

Abb. 15.1.

BiPAP

Typische Einstellungen für BiPAP:

PEEP 5
Pinsp. 15–20
Frequenz 12–14
I:E 1:1,5–2 (AZV sollte 6–8 ml/kg KG nicht überschreiten)

15.4.1.3 IPPV bzw. CPPV

Im Gegensatz zum BiPAP handelt es sich bei der Intermittent bzw. Continuous Positive Pressure-Ventilation um eine volumenkontrollierte Beatmungsform.

An der Maschine wird das Atemzugvolumen eingestellt, und zusammen mit der ebenfalls einzustellenden Atemfrequenz ergibt sich ein definiertes Atemminutenvolumen. Besondere Beachtung muss der maximale Inspirationsdruck als oberer Grenzwert finden, um zu vermeiden, dass die Lunge bei fehlerhaften Einstellungen ein Barotrauma erleidet.

Zu beachten ist das Airtrapping als Folge einer zu kurzen Explorationszeit mit dadurch nicht vollständiger Exspiration, da sich das eingestellte Volumen bei der folgenden erneuten Inspirationsphase zum verbliebenen Volumen addiert und damit die Lunge zu überblähen droht.

Auch bei dieser Beatmungsform ist ein PEEP einstellbar.

Typische Einstellungen für IPPV/CPPV:

Atemzugvolumen (AZV) 6–8 ml/kg KG
Frequenz 13–14
PEEP 5
Pmax 35 mmHg
I:E 1:1,5–2

15.4.1.4 CPAP/ASB

Diese Beatmungsform ist aus CPAP und ASB zusammengesetzt:

CPAP ist eigentlich keine Beatmungsform, sondern bei der Exspiration wird lediglich die Ausatmung bei dem eingestellten PEEP-Niveau gestoppt. Diese pneumatische Schienung wird typischerweise in der Behandlung des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (OSAS) benutzt.
Bei ASB („augmented spontaneous breathing“) wird die spontane Einatembemühung des Patienten unterstützt. Bei der Einatmung wird die Beatmungsmaschine getriggert, so dass die Maschine die Einatmung so lange unterstützt, bis der zuvor eingestellte ASB-Druck erreicht wird.

In der Kombination beider Beatmungsformen kann der Patient die Maschine, ausgehend vom unteren PEEP-Niveau, antriggern, und die Maschine unterstützt die Einatmung bis zum Erreichen das ASB-Drucks.

Typische Einstellungen für CPAP/ASB:

CPAP (PEEP) 5 mmHg
ASB beginnend bei 15–20 mmHg und weiter reduzierend bis 10 mmHg

15.4.2 Lungenprotektive Beatmung beim ARDS

Das akute Respiratory-Distress-Syndrom (ARDS) bezeichnet eine Schockform der Lunge, die charakterisiert wird durch

ein akutes Auftreten,
einen Horovitz-Quotienten (pO₂/FiO₂) <200 mmHG,
bilaterale Infiltrate im Thoraxröntgenbild (◘ Abb. 15.2),

Abb. 15.2.

CT-Bild einer ARDS-Lunge
den Ausschluss eines kardialen Lungenödems.

Behandlungsziele sind

Aufrechterhaltung einer adäquaten Gewebeoxygenierung,
Vermeidung einer weiteren Lungenschädigung durch Anwendung des Baby-Lung-Konzepts (AZV max. 6 ml/kg KG; PEEP >10 mmHg; Frequenz >15; Grenze des Spitzendrucks: 30–35 mmHg),
Reduktion des extrakorporalen Lungenwassers,
Reduktion der systemischen Entzündungsreaktion.

Sollte sich bei den eingestellten Beatmungsparametern eine Hyperkapnie nicht vermeiden lassen, so ist diese im Sinne einer permissiven Hyperkapnie zu tolerieren.

15.5 Atemwegsmanagement

Schwierig zu entscheiden ist für den Anfänger in der Intensivmedizin häufig die Frage, ob und wann ein Patient künstlich zu beatmen ist. Wie in den vorangegangenen Abschnitten erwähnt, sind nicht ausschließlich Laborparameter für die Indikationsstellung sinnvoll, sondern besonders der klinische Blick in Würdigung der Vorgeschichte des Patienten.

15.5.1 Indikationen

Folgende Indikationen sind als relative bzw. absolute Indikation im Notfall zu sehen:

Relative Indikationen im Notfall:
- drohende respiratorische Insuffizienz,
- Gesichts- oder Schädelverletzungen,
- starke Schmerzen.
Absolute Indikationen im Notfall:
- Reanimation,
- akute respiratorische Globalinsuffizienz,
- Bewusstlosigkeit (Glasgow Coma Scale <9).

Ziel des Atemwegsmanagements ist eine ausreichende Oxygenisierung und Ventilation des Patienten sowie, besonders in der Neurologie, ein Aspirationsschutz bei Verlust der Schutzreflexe.

15.5.2 Methoden zur Atemwegssicherung

Wichtigster Grundsatz beim Atemwegsmanagement sollte die Vermeidung einer Hypoxie sein und nicht die erfolgreiche Intubation, obwohl sie auch heute noch als Goldstandard gilt.

Daraus ergibt sich die Tatsache, dass verschiedene Methoden zur Atemwegssicherung vorhanden sein sollten. Welche dieser Methoden eingesetzt werden sollte, liegt an der Situation bzw. besonders auch an der Fertigkeit des Behandlers. Welche Maßnahmen und Verfahren neben der endotrachealen Intubation vorgehalten werden, ist stark von den persönlichen Vorlieben bzw. der Ausstattung der Klinik abhängig (◘ Abb. 15.3).

Abb. 15.3.

Blick auf das „Ziel“ der Atemwegssicherung, auf Glottis und Trachealeingang

15.5.3 Unerwartet schwieriger Atemweg

Wichtiger als die Ausstattung der Klinik mit multiplen Verfahren ist ein klarer und geübter Algorithmus für die Situation eines unerwartet schwierigen Atemwegs. Dieser Algorithmus sollte bekannt und geübt sein. Wichtigste Faktoren sind:

Bedingungen optimieren,
alternatives Laryngoskop anwenden,
supraglottische Alternativen anwenden,
als Ultima Ratio die Koniotomie.

Trotz aller Hilfsmaßnahmen und Hilfsmittel ist der Behandler nicht davon entbunden, sich die notwendigen Fertigkeiten anzueignen, z. B. durch Hospitationen in der Anästhesie.

15.5.4 Zusammenfassung

In ▶ Übersicht 15.4 sind die wichtigsten Hinweise zum Atemwegsmanagement nochmals zusammengefasst.

Übersicht 15.4. Hinweise zum Atemwegsmanagement

Korrekte Indikationsstellung zur Atemwegssicherung
Auswählen eines geeigneten und geübten bzw. beherrschten Verfahrens
Oxygenierung geht vor Intubation!
Kennen und Üben von Alternativverfahren nach dem kliniküblichen Algorithmus
Anfordern von Hilfe vor der Hypoxie

15.6 Beispiel: Typische Narkoseeinleitung

Die typische Narkoseeinleitung fußt auf drei Säulen:

einer ausreichenden Analgesie,
der korrekten Auswahl eines geeigneten Hypnotikums,
ggf. einer Relaxation.

15.6.1 Analgesie

Fentanyl: 2–3 µg/kg. Cave: Bei älteren Patienten ist eine Atemdepression in kürzester Zeit möglich!
Sufentanil: 0,2–0,3 µg/kg.
Alfentanil: 7–15 µg/kg.

15.6.2 Hypnose/Sedierung

Etomidat: 0,2–0,6 mg/kg. Ideales Hypnotikum bei kreislaufinstabilen Patienten, da kreislaufschonend und koronardilatativ wirkend. Potenz aber geringer, so dass schwergewichtige, junge Patienten mit Etomidat kein ausreichendes Toleranzstadium erreichen.
Propofol: 1,5–2 mg/kg. Starker Blutdruckabfall, besonders bei Volumenmangel, aber ideal zur Senkung des ICP und des O₂-Verbrauchs.
Thiopental: 3–5 mg/kg. Gute hypnotische Wirkung, dazu noch sehr gut antikonvulsiv wirksam. Senkt ebenfalls den ICP. Cave: Kardiodepression und Bronchospasmusgefahr!

15.6.3 Muskelrelaxation

Die Notwendigkeit wird sehr kontrovers diskutiert. Allerdings erleichtert der richtige Einsatz eines Relaxans in der Hand des geübten Behandlers deutlich die Intubation und minimiert die Folgeschäden und -komplikationen.

Da bei der Notfallintubation stets vom nicht nüchternen Patienten ausgegangen werden muss, sollte immer einer Rapid Sequence-Induktion (Schnellintubation ohne Zwischenbeatmung) der Vorzug gegeben werden: