Abb. 23.1.
Algorithmus für die Beendigung lebenserhaltender Maßnahmen (modifiziert nach Borasio et al. 2009)
23.2.3 Palliativstationen und Hospize
Wenn der Tod des Patienten nicht unmittelbar bevorsteht, kann die Verlegung auf eine Palliativstation oder in ein Hospiz erwogen werden. Dahinter darf allerdings nicht der (bewusste oder unbewusste) Wunsch stehen, das Sterben von Patienten aus der Frührehabilitation nach extern zu verlagern. In jeder Frührehabilitationseinrichtung müssen durch Maßnahmen des Qualitätsmanagements auch Konzepte für den Umgang mit sterbenden Patienten und deren Angehörigen entwickelt und gelebt werden.
Palliativstationen sind i. d. R. in ein Krankenhaus integriert, so dass eine 24-stündige ärztliche Präsenz gewährleistet ist. Die Verweildauer ist nur kurz, eine Entlassung nach Hause oder auch die Verlegung in eine andere stationäre Einrichtung (z. B. Hospiz) werden angestrebt.
Bei Hospizen handelt es sich um Institutionen, in denen eine längerfristige Pflege gewährleistet ist. Der wesentliche Unterschied liegt jedoch darin, dass Hospize von niedergelassenen Ärzten betreut werden, eine ärztliche Präsenz rund um die Uhr ist also nicht gewährleistet. Dies bedeutet, dass Frührehabilitanden mit hohem medizinischem Betreuungsaufwand meist nicht für die Verlegung in ein Hospiz geeignet sind. Es empfiehlt sich aber, sich bei lokalen Hospizeinrichtungen und Palliativstationen genau über deren Behandlungsmöglichkeiten und Aufnahmekriterien zu informieren und die Zusammenarbeit abzusprechen. (Kontaktdaten können unter www.wegweiser-hospiz-und-palliativmedizin.de/ abgefragt werden.)
23.2.4 Symptomkontrolle in der Palliativmedizin
23.2.4.1 Schmerzen
Die Behandlung von Schmerzen hat in der Palliativmedizin eine überragende Bedeutung. Zu den Grundlagen der Schmerztherapie sei auf ▶ Kap. 12 verwiesen.
23.2.4.2 Dyspnoe
Bei Dyspnoe handelt es sich um das subjektive Gefühl, nicht genug Luft zu bekommen, unabhängig von klinischen oder paraklinischen Parametern, z. B. BGA-Werten. Ob also eine Dyspnoe vorliegt, entscheidet nicht der Arzt, sondern „allein der Patient“. Die Ursachen sind vielfältig. Neben Tumoren und Tumorfolgen (z. B. Obstruktion von Luftwegen, Pleuraerguss ) kommen neurologische Ursachen (z. B. neuromuskuläre Erkrankungen), begleitende pulmonale Erkrankungen (z. B. COPD), abdominelle Raumforderungen, aber auch psycho-soziale Faktoren in Betracht. Je nach Erkrankungsstadium kommen kausale Therapien (OP, Radiatio, Kortikoide, Bronchodilatatoren, Diuretika) oder symptomatische Therapien infrage.
23.2.4.3 Symptomatische Behandlung der Dyspnoe
Morphin: 5–10 mg p.o. oder 2,5–5 mg s.c. alle 4 h; jeweils um die gleiche Dosis steigern, bis eine Symptomkontrolle erreicht wird (Bausewein et al. 2005, 2007).
Sedativa/Anxiolytika: Lorazepam (z. B. Tavor expidet) 1–2,5 mg s.l. alle 6–8 h (Bausewein et al. 2005, 2007).
23.2.4.4 Übelkeit und Erbrechen
Die symptomatische Therapie von Übelkeit und Erbrechen richtet sich nach der in ◘ Abb. 23.2 dargestellten (stark schematisierten) Pathophysiologie. Aus der Abbildung ist schon ersichtlich, dass Übelkeit (Nausea) und Erbrechen zwei verschiedene Symptome sind, die aber oft gemeinsam auftreten. Bei hirndruckbedingtem Erbrechen ist die Kombination von Dimenhydrinat (z. B. Vomex supp. alle 6 h) mit Dexamethason (z. B. Fortecortin 2–8 mg/d) hilfreich. Bei metabolischen oder medikamentösen (Chemotherapie) Ursachen des Erbrechens eignen sich v. a. 5-HT3-Antagonisten wie Ondansetron (z. B. Zofran 8 mg alle 8 h), bei gastraler Ursache Prokinetika wie Metoclopramid (z. B. Paspertin 10 mg alle 4 h), wobei die dopaminantagonistische Wirkung (mit Zungen- und Schlundkrämpfen als Nebenwirkung) zu beachten ist.
Abb. 23.2.
Pathophysiologie der Übelkeit und des Erbrechens (modifiziert nach Bausewein et al. 2007)
23.3 Grundlagen der Prognosestellung
Die Prognosestellung ist naturgemäß eine der schwierigsten Aufgaben für den in der Frührehabilitation tätigen Arzt. Dennoch tragen die Angehörigen schon früh diese Frage an die Behandler heran, so dass es Sinn macht, sich mit prognostischen Faktoren auseinanderzusetzen. Bei der Prognosestellung spielt die Erfahrung des Rehabilitationsmediziners eine überragende Rolle, dennoch gibt es „Handwerkszeug“, das eine Hilfestellung bieten kann. Die Darstellung beschränkt sich auf einige wesentliche v. a. klinische Aspekte, ohne den Anspruch auf Vollständigkeit dieses überaus komplexen Themas zu erheben.
23.3.1 Prognostische Faktoren beim Schlaganfall
Prädiktoren für ein negatives Outcome nach Schlaganfall sind hinlänglich bekannt und können auch auf andere neurologische Erkrankungen sinngemäß übertragen werden. In ◘ Tab. 23.1 sind lange bekannte negative Prädiktoren aufgelistet (Hummelsheim 1998), die auch durch die aktuelle Literatur bestätigt werden. Trotz aller genannten wissenschaftlichen Fakten muss darauf verwiesen werden, dass es sich um statistisch begründete Aussagen handelt, die keine normativen Aussagen über das Einzelschicksal eines Patienten zulassen.
Tab. 23.1.
Negative Prädiktoren in der Schlaganfallrehabilitation
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