Die orale antispastische Therapie ist angezeigt, wenn eine Para- oder Tetraspastik vorliegt und nur geringe Restfunktionen erhalten sind:

Medikamente mit antispastischer Wirkung sind z. B. Baclofen, Dantrolen, Memantin, Phenothiazine, Diazepam, Tetrazepam und Tizanidin (Benecke 1987; Dietz u. Young 2003).

Die Angriffspunkte liegen spinal, supraspinal oder an den neuromuskulären Übertragungsstellen.

Empfehlungen zu Dosierungen, wichtigen Nebenwirkungen und Kontraindikationen für die oralen Antispastika Baclofen, Tizanidin, Tetrazepam, Tolperison und Dantrolen sind in ◘ Tab. 11.1 aufgeführt, wobei diese keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Generell ist bei Schwangerschaft und Stillzeit auf die expliziten Hinweise der Hersteller besonders zu achten.

Cannabinoide wie Marinol® oder Cesamet® sind in Deutschland nicht zugelassen und nur über die internationale Apotheke zu beziehen. Im Tierversuch konnte eine antispastische Wirkung nachgewiesen werden; dieser Effekt auf die Spastik konnte in einer Studie mit Patienten mit Multipler Sklerose nicht reproduziert werden, allerdings wurde eine Besserung der Schmerzen und der Mobilität beobachtet (Zajicek et al. 2003).

Seit Juli 2011 ist nun das Cannabinoid Sativex® in Deutschland bei Spastik als Zusatzbehandlung für eine Verbesserung von Symptomen bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Spastik aufgrund von Multipler Sklerose (MS), die nicht angemessen auf eine andere antispastische Arzneimitteltherapie angesprochen haben, zugelassen.

Das Präparat steht als Spray zur Anwendung in der Mundhöhle zur Verfügung. Vom Hersteller wird eine Titrationsphase von 14 Tagen empfohlen, das Ansprechen des Patienten auf Sativex® sollte nach 4 Wochen Behandlung überprüft werden. In diesem Zeitraum sollte sich eine erhebliche klinische Verbesserung von mit der Spastik verbundenen Symptomen zeigen, ansonsten sollte die Behandlung laut Fachinformation beendet werden. Die häufigsten berichteten Nebenwirkungen in den ersten 4 Wochen der Exposition waren Schwindelanfälle, die hauptsächlich während der Anfangstitrationsphase auftreten, und Müdigkeit. Diese Reaktionen sind laut Fachinformation üblicherweise schwach bis mäßig und werden nach einigen Tagen weniger, selbst wenn die Behandlung fortgeführt wird. Da es unter der Behandlung mit Sativex® zu Palpitationen und Tachykardien kommen kann, wird die Anwendung bei Patienten mit einer schweren Herz-Kreislauf-Erkrankung nicht empfohlen. Bei Vorliegen einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Krankheit (auch in der Familienanamnese) bzw. bestimmter psychiatrischer Krankheiten ist die Anwendung kontraindiziert.

Für L-Dopa und Gabapentin wurden in kleinen Patientengruppen antispastische Effekte beschrieben. Beide Präparate sind aber für die Spastikbehandlung nicht zugelassen.

BTX wirkt an der neuromuskulären Endplatte, indem es durch eine reversible Blockade die Freisetzung von Acetylcholin aus der terminalen Synapse verhindert. Aus der temporären Unterbrechung der neuromuskulären Übertragung resultiert eine vorübergehende Schwächung der injizierten Muskulatur. Die Wirkung des BTX tritt i. d. R. nach 3–5 Tagen ein und hält für 10–12 Wochen an. Eine Reinjektion sollte frühestens nach 8 Wochen erfolgen, um die Gefahr der Bildung von neutralisierenden Antikörpern zu minimieren. Diese können zu einer sekundären Non-Response führen. Insgesamt ist die Antikörperbildungsrate als sehr niedrig anzusehen; sie liegt auch in Langzeitstudien im einstelligen Prozentbereich, in unserem Patientengut bei unter 3 % (Kollewe et al. 2010; Mohammadi et al. 2009, 2010).

Zum aktuellen Zeitpunkt sind die Botulinumtoxin-A-Präparate

für die Spastik der oberen Extremität bei Schlaganfallpatienten im Erwachsenenalter zugelassen und dies nur für bestimmte Muskeln (◘ Tab. 11.2). Botulinumtoxin Typ B hat zum aktuellen Zeitpunkt keine Zulassung zur Injektion bei Spastik. Die meisten Untersuchungen und Studien bzgl. Botulinumtoxin-A-Behandlungen bei Spastik wurden aus diesem Grunde in den oberen Extremitäten vornehmlich bei Spastik nach Schlaganfall durchgeführt. Natürlich ist die BTX-Therapie auch bei Spastik anderer Ätiologie wie z. B. Zustand nach anoxischen, toxischen oder metabolischen Enzephalopathien, bei Multipler Sklerose, Tumoren, Abszessen, Zysten oder nach Trauma wirksam (Mohammadi et al. 2010).

Juristisch geht bei einem Off-label Use die Haftung auf den injizierenden Arzt über. Somit entstehen umfangreiche Aufklärungs- und Einwilligungspflichten. Der administrative Aufwand bei Off-label Use ist deutlich erhöht, obwohl BTX unabhängig von der Ätiologie und Lokalisation auf überaktive Muskeln wirkt und somit die Beschränkungen wissenschaftlich nicht nachvollziehbar sind (Wissel et al. 2011).

Nebenwirkungen der BTX-Therapie sind aus Erfahrung der Autoren selten und liegen nach Auswertung eigener Behandlungsdaten bei der Behandlung der Spastik im einstelligen Prozentbereich (<4 %). Generell kann man davon ausgehen, dass die unerwünschte Wirkung nur vorübergehend besteht und sich schneller zurückbildet als die gewünschte Wirkung. Systemische oder schwerwiegende Nebenwirkungen werden noch seltener berichtet. In Langzeitstudien über bis zu 12 Jahren wird nicht über zusätzliche Nebenwirkungen berichtet (Kollewe et al. 2010; Mohammadi et al. 2009, 2010). Mögliche Nebenwirkungen werden in ▶ Übersicht 11.1 beschrieben. Nach unserer Erfahrung treten am häufigsten eine Muskelschwäche im Bereich der injizierten Muskeln, Schmerzen und Hämatome an der Injektionsstelle auf, systemische Nebenwirkungen wurden nur in Ausnahmefällen rückgemeldet und betrafen dann eine vorübergehende erhöhte Ermüdbarkeit.

Kontraindikationen einer BTX-Therapie liegen bei neuromuskulären Erkrankungen und betreffen ansonsten hauptsächlich Kontraindikationen für eine intramuskuläre Injektion (Infektionen an der Injektionsstelle, Gerinnungsstörungen, orale Antikoagulation) sowie diejenigen für eine Medikamentengabe an sich (Schwangerschaft, Stillzeit). Weitere Kontraindikationen sind in ▶ Übersicht 11.2 aufgelistet.

Die orale Antikoagulation stellt eine relative Kontraindikation dar: Wir injizieren bei einem Quick-Wert über 50 %. Dabei sollte zudem beachtet werden, dass man die injizierte Muskulatur ggf. ausreichend komprimieren kann. Ebenso stellt die gleichzeitige Anwendung von Aminoglykosiden ein Risiko dar, da die Wirkung des BTX verstärkt werden kann; eine Behandlung wird daher erst 3 Tage nach Antibiotikagabe empfohlen.

Nach Überprüfung von möglichen Kontraindikationen und Aufklärung über das Wesen der BTX-Therapie und möglicher Nebenwirkungen kann die Injektion erfolgen.

Die Auswahl der Muskeln erfolgt nach der klinischen Untersuchung und ggf. basierend auf der Elektromyographie. Zudem sollte die spontane Fehlhaltung in die Beurteilung miteinfließen. Die Zielvereinbarung der BTX-Therapie sollte gemeinsam mit dem Patienten und ggf. mit dessen Angehörigen erfolgen. Diese sollten realistisch sein; es ist häufig so, dass sich die Patienten von den Injektionen eine Wiederherstellung ihrer Kraft erwarten. Diese Erwartung sollte man konkret thematisieren und darauf hinweisen, dass dies nicht möglich ist. Realistische Therapieziele können sein:

Eine geeignete Skala ist die Goal Attainment Scale, bei der Individualziele semiquantitativ dargestellt werden können (Wissel et al. 2011).

Entsprechend des 10-Punkte-Konsensus 2010 liegt die empfohlene Höchstdosis für jeweils die obere und untere Extremität bei

Pro Injektionsstelle sollten nicht mehr als 125 MU Dysport® bzw. 50 MU Botox® bzw. Xeomin® injiziert werden. Die Gesamtdosis pro Injektionssitzung sollte 1500 MU Dysport® bzw. 600 MU Botox® bzw. Xeomin® nicht überschreiten (Wissel et al. 2011).

Zum Überblick sei in ▶ Übersicht 11.3 nochmals das Prozedere einer BTX-Behandlung dargestellt.

Im Folgenden werden exemplarisch häufige Spastikmuster der oberen bzw. unteren Extremität ausgewählt und aufgelistet. Die jeweils betroffenen Muskeln sind in den entsprechenden Tabellen aufgelistet, wobei weniger häufig betroffene Muskeln mit einem [*] gekennzeichnet sind, in Anlehnung an den „Therapieleitfaden Spastik – Dystonien“ (Reichel 2009) und „Neuroanatomie der Muskulatur bei Extremitätenspastik“ (Reichel 2010). Dosierungen sind für die Botulinumtoxin Typ A-Präparate Dysport®, Botox® und Xeomin® angegeben, wobei es sich hier nur um Anhaltswerte in Anlehnung an den „Bildatlas der Botulinumtoxin-Injektion“ (Jost 2009) handelt. Die maximalen Höchstdosen pro Injektionssitzung müssen beachtet werden. Für Angaben über Dosierungsanweisungen kann keine Gewähr übernommen werden. Jede Dosierung und Applikation erfolgt in eigener Verantwortung des Benutzers.