Das Konzept der multisensorischen Stimulation (MSS) geht davon aus, durch intensive und wiederholte Reizstimulation eine erhöhte Aufmerksamkeit für die angesprochenen Sinneskanäle und damit eine selektive und gezielte Zuwendung zum Reiz hin zu erreichen. Dabei werden dosiert orofaziale, akustische, visuelle, gustatorische, olfaktorische, taktile und kinästhetische Reize appliziert. Nicht nur die Reizaufnahme und -verarbeitung, sondern auch eine reproduzierbare, spezifische motorische oder sprachliche Reaktion bzw. Handlung stehen im Vordergrund. Eine stimulative Schwerpunktsetzung ergibt sich dann, wenn der Rehabilitand auf eine spezifische Reizstimulation stärker reagiert als auf andere. Durch externe multisensorische Anregungen soll

Es liegen Evidenznachweise für multisensorische Stimulationsverfahren (MSS-Verfahren) bei Rehabilitanden mit schwersten Bewusstseinsbeeinträchtigungen vor, wenngleich das Ausmaß der Langzeiteffekte noch nicht hinreichend geklärt ist. In mehreren Studien konnten keine signifikanten Effekte von MSS auf den Bewusstseinsgrad nachgewiesen werden. Zumindest Kurzzeiteffekte im Sinne eines erhöhten Arousals während und kurz nach den Stimulationen wurden beobachtet, so dass von einem geringen Evidenzgrad ausgegangen werden kann (Heidler 2008).

Der elementare Dialogaufbau zielt auf die Förderung der Wahrnehmungsfähigkeit im Sinne einer körpernahen Interaktion und der grundlegenden nonverbalen oder verbalen Kommunikation ab. In Ergänzung zur sensorischen Stimulation wird gezielt das Gespräch als interaktionelles Element mit dem Rehabilitanden gesucht und gefördert. Bei einem Rehabilitanden mit einer mittelgradigen Bewusstseinsstörung kann z. B. in den Wachphasen durch zeitliche und örtliche Angaben eine erste Orientierung gefördert werden oder Angaben zu dessen biographischem Hintergrund als Ansatz der Re-Orientierung aufgegriffen werden.

Generell sollten die o. g. therapeutischen Interventionen mehrfach am Tag mit unterschiedlicher Zeitdauer von den Fachdisziplinen der Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie, Heilpädagogik und der Pflege durchgeführt werden. Alle Fachbereiche kommunizieren ihre Beobachtungen und passen ihre Behandlungsstrategien den Reaktionen des Rehabilitanden an.

Für die Diagnostik werden verwendet:

Für ausführliche Testmaterialien zur alltagsorientierten Befunderhebung (Tests, Fragebögen zur Selbst- und Fremdeinschätzung) wird auf die Literatur zu ergotherapeutischen Messinstrumenten (Götze et al. 2010) verwiesen. Bei den üblicherweise in der Neuropsychologie angewendeten Testbatterien ist zu berücksichtigen, dass diese die tatsächliche Leistungseinschränkung des Rehabilitanden im Alltag häufig nur unzureichend abbilden, und dass das Durchführen der Tests bei Rehabilitanden in Phase B meist nur eingeschränkt möglich ist. Deswegen ist der ergotherapeutische Ansatz der gezielten Beobachtung des Rehabilitanden unter Alltagsbedingungen hilfreich, um Hinweise über bestehende Probleme und Fähigkeiten zu erhalten, sie mit den neuropsychologischen Befunden aus orientierenden Testuntersuchungen zu vergleichen und in ein interdisziplinäres Behandlungskonzept zu integrieren.

In ▶ Übersicht 6.3 sind allgemeine Therapieansätze aufgelistet.

Für eine effiziente Therapie reichen nur auf die Funktionsebene ausgerichtete Ansätze nicht aus. Die spezifischen Alltagsanforderungen, mit denen der Rehabilitand täglich konfrontiert ist, erfordern eine auf den Alltag ausgerichtete Therapie, die auch die Erfüllung sozialer Rollen miteinschließt (Hoffmann et al. 2010a).

Alltagsorientierte kognitive Ergotherapie wird üblicherweise bei Rehabilitanden in Phase C eingesetzt. Sie lässt sich, wenn auch nur in begrenztem Maß, auf die Frührehabilitation übertragen. In die ergotherapeutische Behandlung fließen kognitiv-übende Verfahren mit ein und werden in das alltagsorientierte Handlungskonzept integriert (▶ Übersicht 6.4). Diese Verfahrenkombination findet sich im Konzept der handlungsorientierten Diagnostik und Therapie (HODT) wieder.

Für evidenzbasierte ergotherapeutische Interventionen liegen nur wenige Studien vor. In Übersichtsarbeiten von Steultjens et al. (2003) und Hoffmann et al. (2011) werden Studien identifiziert, die die Wirksamkeit der Ergotherapie in Bezug auf die Förderung der Aktivitäten des täglichen Lebens und die Kognitionstherapie positiv belegen.

HODT ist ein spezifisches ergotherapeutisches Konzept für die Behandlung neuropsychologischer Störungen, das auch für die Rehabilitationsphase B geeignet ist. Die Handlung bzw. die Alltagshandlung wird als zentrales Element für Befunderhebung und Behandlung betrachtet (Kolster 2002). Je nachdem, wie die Störung das Alltagsverhalten des Rehabilitanden beeinflusst, werden ggf. zunächst isoliert kognitive Basisfähigkeiten trainiert und anschließend in Alltagssituationen integriert (Kolster 2011) (▶ Übersicht 6.3). Die Behandlung bezieht sich auf

So können z. B. in Kooperation mit der Neuropsychologie kognitive Grundfunktionen (Aufmerksamkeit, Konzentration, Gedächtnis) trainiert werden. Im Verlauf wird der Schwierigkeitsgrad erhöht, und die Anforderungen werden komplexer. Die zuvor isoliert trainierten kognitiven Funktionen werden schrittweise in Alltagssituationen übertragen. Ist im Verlauf eine Restitution der Funktionen nicht möglich (▶ Übersicht 6.3), zielt die Behandlung auf die Vermittlung von Kompensationsstrategien oder die Adaption der Funktionsbeeinträchtigung an die Umwelt ab (Hoffmann et al. 2010b).

Unzureichendes bis fehlendes Störungsbewusstsein und die fehlende Bereitschaft, sich als Rehabilitand therapieren zu lassen, beeinflusst die kognitive, sprachliche und motorische Rehabilitation, den Rehabilitationsverlauf und das rehabilitative Outcome negativ. Da diese Konstellation in der klinischen Praxis häufig zu beobachten ist, für eine erfolgreiche Therapie aber ein intaktes Störungsbewusstsein Voraussetzung ist, wird das Thema eingehender betrachtet.

Meist geht mit dem neurologischen Ereignis nicht nur der Verlust der körperlichen Integrität einher, sondern auch der Verlust, selbstbestimmt und autonom zu entscheiden, sowie der Verlust sozialer Rollen. Es liegen Abhängigkeit von Fremdhilfe sowie auch Beeinträchtigungen mentaler Fähigkeiten vor, z. B. die Fähigkeit, sich an Vergangenes zu erinnern, den täglichen Alltag zu planen, logisch zu denken und zu urteilen und situationsbedingt auf Gesprächsinhalte zu reagieren. Kognitiv beeinträchtigte Personen können oftmals die aus der Erkrankung resultierenden Folgen nicht richtig einschätzen und die Geschehnisse ihrer Umwelt nicht richtig einordnen. Häufig kommt es zu einem Kontinuitätsbruch im Erinnerungsvermögen, zu Fehleinschätzungen von Situationen und des eigenen Leistungsvermögens (Lucius-Hoene 2008).

Die Krankheitsverarbeitung nach einem neurologischen Ereignis ist von vielen Variablen abhängig. Sie kann beeinflusst werden durch/von

Krankheitseinsicht (Awareness) bezieht sich auf eine adäquate Einstellung und Haltung gegenüber krankhaften Veränderungen und darüber hinaus auf die eigene Wahrnehmungsfähigkeit, dass eine Erkrankung vorliegt. Dies schließt auch die Fähigkeit mit ein, die Art und Schwere der Erkrankung richtig zu beurteilen und einzuschätzen.

Das Einschätzen der Krankheitseinsicht folgt nicht dem Gegensatz vorhandene oder nicht vorhandene Krankheitseinsicht, sondern bei Vorliegen fehlender Krankheitseinsicht sind Graduierungen möglich (▶ Übersicht 6.4; Kolster 2002). Krankheitseinsicht steht für die Fähigkeit,

Dies beinhaltet, eine Vorstellung über die Ursache der Störung bzw. Krankheit zu haben, den Wunsch, Hilfe zu suchen, und die Bereitschaft, sich behandeln zu lassen. Im Rahmen der späteren Krankheitsverarbeitung kommt es zu einer Integration des Krankheitsschicksals in das Selbstkonzept, wodurch sich neue Lebensperspektiven entwickeln können.

Für eine Vielzahl von Alltagsproblemen und Verhaltensauffälligkeiten, die bei neurologisch geschädigten Rehabilitanden beobachtet werden können, sind fehlende Krankheitswahrnehmung und kognitive Defizite verantwortlich. Die Störungen kognitiver Funktionen betreffen z. B.

In der frühen Phase der neurologischen Rehabilitation sind die Rehabilitanden aufgrund der begrenzten kognitiven Leistungsfähigkeit und der Bewusstseinsminderung meist noch völlig fremdbestimmt und abhängig von pflegerischen und therapeutischen Leistungen zur Alltagsbewältigung. Sie reagieren auf ihre Umwelt durch Verletzung sozialer Verhaltensnormen, können Bedürfnisse anderer Personen nicht wahrnehmen und weisen oft eine geringe Frustrationstoleranz auf (Gauggel 1997).

Der Begriff „fehlende Krankheitseinsicht“, auch als Unawareness oder Anosognosie bezeichnet, ist im engeren Sinne die beeinträchtigte Fähigkeit zur Einsicht aufgrund neurokognitiver Funktionsstörungen. Die Rehabilitanden zeigen in der Praxis eine verminderte oder sogar fehlende Einsicht bzgl. ihrer Beeinträchtigungen auf verschiedenen Ebenen.

Die fehlende Krankheitseinsicht tritt bei unterschiedlichen Krankheitsbildern auf, wie z. B. bei/nach

Sie wird auch als Begleitsymptom für neuropsychologische (Neglect, Aphasie, Agnosie) und neurologische Symptome (kortikale Blindheit [Anton-Syndrom], Hemianopsie und Hemiparese) beschrieben (Celesia et al. 1997; Poeck 1997).

Die Genese der fehlenden Krankheitseinsicht wie auch die Läsionslokalisation sind noch nicht hinreichend geklärt (Gauggel 2008). Zu den Ursachen fehlender Krankheitseinsicht gibt es eine Vielzahl von Annahmen, wahrscheinlich ist sie multifaktoriell bedingt.

Bei fehlender Krankheitseinsicht nach Schlaganfall sind verschiedene Läsionsgebiete in den präfrontalen, temporoparietalen und thalamischen Hirnregionen beschrieben worden, jedoch lässt sich bislang keine für Anosognosie allein verantwortliche Hirnregion bestimmen (Orfei et al. 2007). Allerdings lässt sich festhalten, dass es nach Läsionen der rechten Hemisphäre (gegenüber der linken) zu gehäuftem Auftreten eines fehlenden Störungsbewusstseins kommt (Karnath 2006). Anosognosie kann sich auf alle Symptome der Krankheit beziehen. So ist fehlende Einsicht für Gedächtnisdefizite, motorische Funktionsstörungen, Sprachstörungen sowie Fähigkeitsstörungen in den Bereichen der Körperhygiene, des Be-/Entkleidens und der Mobilität im Alltag zu beobachten. Dabei ist die Anosognosie häufig nicht für alle Funktionsstörungen gleichermaßen ausgeprägt.

Das klinische Bild der fehlenden Krankheitseinsicht wird anhand des nachfolgenden Fallbeispiels (Herr B.) dargestellt.

Wie fühlt sich Herr B. als Betroffener, wie verändert sich die Wahrnehmung der Umwelt, die Beziehungen zu anderen Menschen, das Verhältnis zu sich selbst?

In Bezug auf die motorischen Fähigkeiten ist Herr B. nun in der Lage, sich eigenständig im Bett zu drehen und sich aus der Seitenlage in eine sitzende Position zu manövrieren. Die psychomotorische Unruhe mit ständigem unbewussten Ziehen am Bettgitter und das Ziehen an den Verkabelungen des Monitors kennzeichnen sein Verhalten. Er agiert dabei sehr vorschnell und kann die Konsequenzen seines motorischen Handelns nicht abschätzen. Da die posturale Kontrolle des Rumpfes noch nicht ausreicht, benötigt er in sitzender Position taktile Führung des Rumpfes. Ein selbständiger Transfer ist nicht möglich. Herr B. kommt zwar mit Unterstützung von Hilfspersonen in den Stand, kann das betroffene rechte Bein aber nicht selbständig setzen.

In den Bereichen des Be-/Entkleidens und der Körperhygiene ist Herr B. in der Lage, geführte und verbal instruierte Handlungen auszuführen. Er benötigt dabei eine reizarme Umgebung und klare Anweisungen.

Mit dem Rollstuhl fährt Herr B. ohne Beaufsichtigung völlig planlos und wild auf Stationsebene umher und prallt ständig gegen Wände oder fährt unabsichtlich und ohne bewusste Wahrnehmung Passanten an. Die kognitiven Probleme werden von ihm noch nicht bewusst wahrgenommen. Nach den Beobachtungen und Interpretationen des Behandlungsteams erlebt Herr B., aufgrund

seine Umwelt und sich selbst nur fragmentarisch. Selbst dann, wenn ihm plötzlich die Tasse aus der Hand fällt oder er konfabuliert, geht er davon aus, doch eigentlich alle Dinge noch wie vorher zu können, und er realisiert nicht, wenn ihm seine Umwelt völlig ratlos und fragend gegenübersteht. Er lebt noch in völligem Unverständnis dessen, was geschehen ist, und was ständig an ihm und um ihn herum passiert. Vieles von dem, was ihn als Person ausgemacht hat, ist in dieser Phase nach Angaben der Ehefrau völlig verändert. Seine emotionalen Befindlichkeiten, sein Temperament, seine Gewohnheiten, seine ruhige Art im Umgang mit anderen Menschen und seine Beziehungsfähigkeit haben sich erheblich gewandelt.

Nach weiteren 3 Wochen Behandlungszeit kommt es zu einer Veränderung seines bewussten Erlebens der Umwelt. Er kann Informationen aufnehmen, kognitiv verarbeiten und nimmt gezielt Kontakt mit der Umgebung auf.

Wie verändert sich die Wahrnehmung zur Umwelt und die Beziehung zu sich und zu anderen Menschen in einer Phase, in der sich erste Schritte eines bewussten Erlebens und Verarbeitens von Informationen abzeichnen?

Bei der Durchführung der Körperhygiene und des Bekleidens ist Herr B. größtenteils auf Hilfe angewiesen. Dabei versteht er nicht, warum ständig Menschen um ihn herum sind, die ihn instruieren, was er machen soll.

→ Die klinischen Beobachtungen und Befragungen des Rehabilitanden zeigen eine fehlende Krankheitseinsicht für die bestehenden motorischen und kognitiven Beeinträchtigungen, die seine Handlungskompetenzen erheblich limitieren.

Die im Alltag erlebten Erfahrungen führen bei Herrn B. zu einer tiefgreifenden Identitätskrise, wie die Bemerkungen „Ich erkenn’ mich so gar nicht wieder“, „Ich weiß nicht mehr so richtig, was passiert ist, und wer ich bin“ vermuten lassen. Bei Herrn B. zeichnen sich Verunsicherung und Ratlosigkeit ab, weil er allem hilflos gegenübersteht und ständig auf Hilfe von anderen angewiesen ist. Er reagiert mit Wut auf andere und lehnt phasenweise auch die Physiotherapie kategorisch ab: „Lasst mich in Frieden!“, sind seine Worte. Die ständige Konfrontation mit den Defiziten und Problemen im Alltag und die Kompetenzverluste gehen mit Schuldgefühlen wie auch mit Wut gegen sich selbst und gegen andere einher. In dieser Zeit werden ihm vertraute Personen und Bezugspersonen des Behandlungsteams, die ihn in seiner jetzigen Verfassung unbefangen annehmen, sehr wichtig. Er erhält damit Rückmeldung über sein Verhalten durch andere und lernt dadurch, die Situationen zu verstehen und zu begreifen.

→ Erst in Phase II ist es möglich, an der noch fehlenden Krankheitseinsicht zu arbeiten.

Zuvor hatte Herr B das unmittelbare Umfeld und die an ihn gestellten Anforderungen nicht bewusst realisiert. Er beginnt erste Fragen zu stellen, was seinen Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik betrifft, warum er denn hier sei, und was die Menschen, die ihn ständig begleiten, denn von ihm wollen.

Von der Einsicht in die vorhandenen Defizite und die Bewältigung der Krankheitsfolgen können der Erfolg der einzeltherapeutischen Maßnahmen im Verlauf und auch der Gesamterfolg der Rehabilitation abhängen. Ziel der ergotherapeutischen Behandlung bei Rehabilitanden, die kognitive, emotionale und behaviorale Störungen aufweisen, ist es, dass sie lernen, die vorhandenen Defizite, aber auch ihre Fähigkeiten wahrzunehmen und einzuschätzen, um darauf basierend ihr Verhalten im Alltag abzustimmen. Darüber hinaus ist es Bestandteil der ergotherapeutischen Behandlung, den Rehabilitanden bei der subjektiven Krankheitsverarbeitung zu begleiten, neue Handlungsalternativen zu erarbeiten und ihn bei der Entwicklung neuer Lebenspläne zu unterstützen.

Die Beurteilung der fehlenden Krankheitseinsicht erfolgt durch

Um einen Eindruck der Introspektionsfähigkeit des Rehabilitanden und seiner subjektiven Sicht zum Krankheitserleben zu bekommen, lässt man ihn von sich berichten z. B. über

Die Gesprächsinhalte werden in einem Therapieprotokollbuch festgehalten, sie skizzieren die Gedankenwelt des Betroffenen.

Eine 4-stufige Skala nach Karnath (2006) ermöglicht die Einschätzung der Schwere der fehlenden Krankheitseinsicht (◘ Tab. 6.1). Die Punktwerte 2 und 3 zeigen fehlende Krankheitseinsicht an. Basierend auf einem halbstandardisierten Interviewleitfaden (◘ Tab. 6.2) wird die Einsicht des Rehabilitanden durch eine Person aus dem Behandlungsteam (z. B. ein Arzt, ein Psychologe oder ein Ergotherapeut) auf einer Skala eingeschätzt und nach dem Schweregrad (◘ Tab. 6.1) gewichtet.

Eine weitere Vorgehensweise für die Erhebung fehlender Einsichtsfähigkeit in kognitive Defizite ist der Abgleich einer neuropsychologischen Testleistung mit der Selbsteinschätzung des Rehabilitanden. Hier wird die Diskrepanz zwischen Leistung und Selbsteinschätzung als Indikator für fehlende oder unzureichende Krankheitswahrnehmung betrachtet. Leistungsdiskrepanzen bei testpsychologischen Befunden eignen sich nur für die Erfassung von fehlender Krankheitseinsicht für kognitive Defizite, eine Generalisierung ist daraus nicht abzuleiten.

Nach der Befunderhebung werden die zentralen Ziele (▶ Übersicht 6.5) gemeinsam mit dem Rehabilitanden erarbeitet, mit dem Behandlungsteam abgestimmt und festgelegt. Verfügt der Rehabilitand nicht über ausreichendes Störungsbewusstsein und ist nicht in der Lage, realistische Therapieziele zu formulieren, legt das Behandlungsteam in Abstimmung mit den Angehörigen die Ziele fest. Zu den zunächst meist fremdbestimmten Zielen können im Verlauf dann selbstformulierte Ziele hinzukommen, insbesondere, wenn eigene Defizite erkannt und realistisch beurteilt werden. Der Zielsetzungsprozess wird dabei als ein Behandlungselement in der Bearbeitung der Krankheitswahrnehmung verstanden. An diesem sind nicht nur der Rehabilitand selbst, sondern auch die Angehörigen beteiligt.